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全直肠系膜切除术（TME）
全直肠系膜切除术（TME）
直肠癌根治手术在没有远处转移的情况下，必须切除肿瘤及其浸润，并有适当的切缘，包括受浸润的邻近器官（子宫、膀胱等）和直肠系膜组织。
直肠癌的手术治疗是在几个著名外科医师的手术基础上发展起来的。Lockhart-Mummery施行会阴部扩大切除术治疗低位直肠癌，该手术的缺点是不能适当处理上段扩散的淋巴结。后来Kraske推广施行经骶入路的直肠癌切除术（Kraske手术）。
1883年Czerny第一个施行腹会阴联合手术。1908年Miles根据直肠癌的扩散范围创建了治疗直肠癌的腹会阴切除术（APR）。任何部位直肠癌的根治性切除范围包括整个直肠、肛管和括约肌，部分提肛肌和坐骨直肠窝脂肪，所有乙状结肠及其系膜，包括痔上血管和肠系膜下血管及周围淋巴结，邻近直肠的部分盆腹膜。
1923年Hartmann为直肠上段癌或乙直交界处癌设计了一种术式，即往腹切除肿瘤，将直肠远端闭合，并在左下腹造口（Hartmann手术）。而后1948年Dixon介绍一种保留肛门的结直肠吻合的前切除术（Dixon手术），维持了肠道的连续性和肛门功能，提高了患者的生活质量，根据肿瘤和吻合口的部位又分为高位前切除（直肠上段或乙直交界处癌）和低位前切除（直肠中下1/3肿瘤）。根据肿瘤的大小、形态、浸润深度、病理类型的及肿瘤下缘与肛缘的距离，选择不同的直肠癌根治术式。
● TME的概念
直肠癌根治术后局部复发一直是困扰外科医师和影响生存率的一个重要原因。文献报告[5]根治性切除术后局部复发率为2.6~32%[5]，引起局部复发的因素有多种，包括远切缘有癌组织残留、环周切缘切除不足，直肠系膜切除不当和吻合口种植。传统的前切除术一直坚持远切缘“5cm规则”[9]，而Williams[9]和Heald[2]等认为直肠癌根治术后的局部复发率与远切缘无关，直肠环周切缘和远端系膜切除不彻底是种瘤复发的主要原因[2、8、11]。Williams[9]认为大多数直肠癌没有远端播散，不需要切除过多的远端肠段，而且大多数远端壁内播散不超过1cm，并报告远端播散超过2.0cm仅点2.5%。如果远端壁内播散超过1cm，说明原发肿瘤多为低分化的Dukes’c期，就是切除5cm的远端肠段，也不能挽救患者的生命，最终不是死于局部复发，而是死于远处转移。Scott[8]研究发现直肠远端播散的病人易发生远处转移，与Williams的发现是一致的。就是再扩大根治性手术也不能改变临床结果。Kwork[3]的研究也表明只有25%的直肠癌发生远端壁内播散，其中仅约10%的病人远端播散超过1cm。因而Williams主张应减少远切缘，废弃“5cm规则”，以更多地保留肛门功能。Heald[1、2]认为直肠系膜内存在播散的淋巴结和（或）癌细胞巢以及微小转移灶，而直肠癌远端壁内播散并不常见，并描述在肿瘤下方4cm的远端系膜内有跳跃式转移灶。Joyce等[8]报告直肠系膜内的弧立性肿瘤转移灶占根治性系膜切除病人的31%，Quirke[1]和Scott等[8]研究表明直肠环周切缘和远端系膜切除不彻底是导致术后盆腔复发的主要原因，而与远切缘无关。因而Heald[1、2、6、10]倡导施行直肠全系膜切除术（Total mesorectal excision，TME），并应切除肿瘤远端至少5cm直肠系膜。Heald1982年报告[1]50例施行TME的直肠癌前切除，随访2年没有盆腔和吻合复发。1992年再次报告[2]施行TME的直肠前切除152例，其中远切缘≤1cm组42例，术后无复发；肿瘤远切缘＞1cm组的110例患者，仅4例术后局部复发，全组局部复发率仅为2.6%。1998年Heald报告[6]405例施行TME的根治性切除患者，术后5年局部复发率为3%，10年局部复发率为4%。无病5年生存率80%，无病10年生存率78%。故Heald证实在完全切除直肠周围系膜和远端系膜的基础上，将切除的肿瘤远端肠段传统的5cm减少到2cm是安全的。
MacFarlance报告[4]中低位直肠癌常规行直肠全系膜切除术，肿瘤复发率为4%。所以Enker[7]认为局部复发不在于是否保留括约肌，美键在于完整地切除区域性病变。直肠癌外科治疗的TME定义为在直视下完整地锐性切除直肠及其系膜，并保证切缘阴性。该方法切除了盆筋膜脏层包裹的全部直肠系膜，其目的在于整块地切除直肠原发肿瘤及所有的区域性播散[1、2、10、11]。
在施行TME的同时均行自主神经干保留术（Truncal autonomic nerve preservation, ANP），即保留腹下神经（交感神经），盆内脏神经（付交感神经）和盆神经丛，并谨慎地切断从这些神经干到直肠系膜和直肠的所有分支，以最大限度地保留盆腔脏器的功能（泌尿功能及性功能）[2、12]
● TME和解剖学基础
直肠癌保留自主神经的TME是基于盆腔筋膜，直肠系膜和盆腔自主神经的解剖学[2、4、11、12]。骨盆筋膜分为壁层和脏层，壁层覆盖于骨盆内壁，覆盖于骶骨前面的为骶前筋膜（Waldeyer筋膜）。盆筋膜脏层位于腹膜与盆筋膜壁层之间，形成包绕盆腔脏器及其血管神经和脂肪结缔组织的外膜。直肠后无腹膜覆盖，而由盆筋膜脏层形成的直肠外膜包裹直肠后的脂肪组织，神经血管及淋巴结形成直肠系膜[1、2、8、11]，超“吊带”作用在左侧和右侧髂内动脉之间悬吊直肠及其周围脂肪组织。Heald和Quirke[1、2、8、11]等认为直肠癌所有的区域性播散（侵以邻近器官除外）都包括在直肠系膜内，盆筋膜壁层与脏层之间存在几毫米之内无血管的解剖界面（“神圣界面”），直肠的盆筋膜脏层与骶前筋膜之间即直肠后间隙（或骶前内隙），内有疏松的结缔组织，使直肠有一定的活动度，在排便时直肠可变直，手术易于分离[1][12]。直肠腹膜外部分的前面紧密连着Denonvilliers筋膜，该筋膜与其前方的精囊，前列腺或阴道后壁之间为解剖界面，较为疏松。在第三骶骨水平下方，有直肠骶骨筋膜，起固定直肠于骶曲，防止直肠脱垂的作用。在沿骶前间隙分离时遇到直肠骶骨筋膜，应锐性切断，不宜作钝性分离，以免撕脱骶前筋膜引起骶前静脉丛出血，并可确保直肠系膜的完整。在直肠骶骨筋膜下方，即S4水平，盆筋膜脏层又分两层，形成漏斗状，盆内脏神经穿出盆筋膜壁层后即进入漏斗状的盆筋膜脏层内，走行至男性的膀胱、前列腺、阴茎或女性的阴蒂、阴唇和阴道。盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经。交感神经主要由腹主动脉丛向下越过主动脉叉进入骨盆，形成腹下神经丛，在骶骨岬下方分为左、右腹下神经，在盆筋膜脏层前向下行走，在输尿管内侧1~2cm清晰可见。副交感神经来自S2-S4神经的前支，即骨盆内脏神经（骨盆神经），自骶前孔发出，在盆筋膜壁层后向侧前方走行，在距中线约4cm处从盆筋壁层穿出，经直肠后间隙进入盆筋膜脏层内。S3常见，S4位于S3的远侧。腹下神经与骨盆内脏神经在盆侧壁汇合形成盆自主神经丛，呈菱形斑块状，在精囊或宫颈阴道连接处水平沿骨盆侧壁走行。支配泌尿生殖器官的分支发自盆自主神经丛。直肠中动脉和静脉是阴部动静脉的分支，起始于直肠骶骨筋膜的上方，即男性前列腺或女性阴道穹窿的头侧水平，穿过直肠后间隙，进入直肠系膜达直肠。如果有直肠中动脉存在，它总是走行在第3骶神经的上方，这是鉴别该神经的一个重要标志[12]。
现代解剖发现侧韧带是从盆侧壁到直肠系膜的由直肠中动脉和静脉、内脏神经和大量结缔组织组成的一个带状结构，而非真正的“韧带”，在手术切断该结构时易损伤内脏神经和盆自主神经丛。[12]
结 论
对所有直肠中下段癌应施行TME，直肠上段癌没有必要施行TME，但应切除肿瘤远端至少5cm的直肠系膜。而对直肠环周切缘或远端系膜内有转移的病人，术后应给予辅助治疗。直肠癌施行TME新技术后，5年和10年局部复发率低于5%[5]，5年生存率为80%[5]，显著降低了局部复发率，提高了患者生存率和生活质量，明显优于任何传统手术和辅助治疗。所以现在认为TME是直肠癌手术的“金标准”。随着吻合器技术的发展，使超低位吻合变得容易，并逐步取代传统的腹会阴切除术，已成为过去20年来直肠癌治疗最重要的进展。
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