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鼻咽癌
一、流行特征
鼻咽癌是发生于鼻咽部上皮细胞的恶性肿瘤，具有独特的流行特征。鼻咽癌最常见于中国南方（如广东、广西、湖南、福建等省）和东南亚的一些国家。据世界卫生组织粗略估计，全世界80 ％以上的鼻咽癌发生在中国南方，以广东省的肇庆、佛山、广州地区和广西东部的梧州地区为高发中心，向周围逐渐降低。在高发区内，又以珠江三角洲和西江流域一带最为突出。其中最高发的四会地区鼻咽癌的发病率男性达 37.7/10万以上，女性达11.82/10万,占各种恶性肿瘤的第一,第二位.东北非和地中海周围的一些国家也较常见.欧洲,美洲,大洋洲和拉美联社国家则很少见,其发病率在1/10万人口以下.但无论在高发区还是低发区,多年来其发病和死亡状况都是相当稳定的,提示其致癌因素相当稳定.
鼻咽癌具有明显的种族和家族聚集现象。在世界范围内，蒙古人种患鼻咽癌较多，最多是中国人。加拿大北部的爱斯基摩人（属蒙古人种），古代从亚洲迁移而来，鼻咽癌亦较高发。在高发区广东省内的居民主要操广州、客家和闽南三种方言，其中以操广州方言的居民更为高发，当这三种方言的居民移居上海、美国、加拿大和新加坡等处后，鼻咽癌的发病情况并未见有明显改变。鼻咽癌还具有明显的家族聚集现象，在广东省内进行的多次病例-对照调查中，结果均发现鼻咽癌患者约10％具有家族癌史，明显高于对照组；而且家族成员中鼻咽癌患者又主要集中在一级亲属间。
二、发病危险因素与一、二级预防
鼻咽癌的病因尚未完全清楚。目前认为有三种危险因素--遗传、EB病毒感染和化学因素。
从鼻咽癌的流行特征来看，遗传因素在鼻咽癌的病因中起着重要作用，但鼻咽癌变涉及的遗传物质改变尚未得到充分证实。常见的在其他肿瘤中呈高频率改变的癌基因，在鼻咽癌癌组织中均没有可检测到的突变或仅仅呈很低的实变癫率。但细胞遗传学研究，如人白细胞抗原（HLA）连锁分析、染色体脆性部位和染色体畸变分析，已经发现了一些持久反复的染色体异常，提示了突变基因的存在。只有进一步寻找到鼻咽癌特异的癌基因，才能揭示鼻咽癌的遗传易感性的物质基础，并采取相应的干预措施，预防鼻咽癌的发生。
自OLD于1966年发现鼻咽癌患者的外周血中存在着特异性的EB病毒抗体以来，越来越多的实验证据证实，EB病毒和鼻咽癌呈密切相关。在所有病理类型的鼻咽癌组织中均发现了EB病毒的DNA，在异型增生组织和原位癌中也有，同时在多数标本中也查出具有转化活性的潜伏膜蛋白（LMP1）的表达。在鼻咽癌患者的外周血中多种EB病毒的特异性抗体水平升高，且抗体水平随着病程的进展而变化。最近有报道．EB病毒在一些促癌物的作用下可诱发人胚鼻咽粘膜组织的未分化癌。但目前尚缺乏EB病毒致鼻咽癌的动物模型，也无法解释EB病毒在世界范围内感染相当普遍，而鼻咽癌则有非常局限的地理和人群分布的现象。因此，现在尚无足够的依据针对EB病毒感染而采取的一级预防措施。
流行病学调查发现，与鼻咽癌密切相关的环境因素是饮食（如摄食咸鱼，鱼露等）。但随着社会经济的发展和饮食卫生知识的宣传，人群的膳食结构已发生了重大的变化，这些危险因素已被自然干预，但鼻咽癌的发生并无明显地改变。综上所述，目前对鼻咽癌的防治尚无切实可行的一级预防措施。因此，人们把鼻咽癌的预防寄希望于二级预防上。
三、分期、预后及临床诊治概况
临床研究发现，鼻咽癌的临床分期是影响治疗效果的重要因素，早期鼻咽癌（I、II期）的五年生存率（89．7％、75．9％）远比晚期（III、IV期）（5I． 3 ％、 22． 2 ％）高。因此，加强鼻咽癌的二级预防，早期发现、早期诊断和早期治疗，是鼻咽癌防治工作的重要一环。目前，由于人群对鼻咽癌防治知识的缺乏，另外鼻响癌的早期症状无特异性，原发部位较隐蔽，不易发现。因此，鼻咽癌的早诊率仍不理想。据各大医院的统计资料，门诊病人中早期鼻咽癌只占鼻咽癌总数20％～3O%；鼻咽癌的治疗以放疗为主，虽然放疗设备和方法有了一定的改进，治疗效果有所提高，五年生存率已由50年代的19％，提高到目前的50％～6O％左右，但由于早诊率20多年来无明显提高，因此，鼻咽癌治疗的五年生存率长期徘徊在此水平。
筛查是鼻咽癌二级预防的重要手段。通过对高发现场进行长期的前瞻性研究，对鼻咽癌疾病自然史可归纳为：健康人--EB抗体阳性人群--原位癌--浸润癌。其自然生存时间（从开始出现症状至死亡）平均仅18．7个月，恶性度颇高。但鼻咽癌在病理确诊前校长时间，体内的多种EB防病毒抗体水平就开始升高（平均4．36年）。这一现象不但说明鼻咽癌是一种可进行筛查的肿瘤，而且检测EB病毒的特异性抗体可以作为筛查的指标之一。
四、筛查的实施
（－）抽查地区。鼻咽癌筛查地区应选在该病高发，对人民健康构成严重威胁的地区。一般以死亡率>6／10万（中国人口标化率）为高发区标准。
（二）筛查对象。鼻咽癌可发生在各个年龄组，全国调查材料的年龄死亡率曲线显示从30岁开始急剧上升，50岁以后持续在比较稳定状态，直到80岁未再出现高峰，但亦无下降趋势。鼻咽癌高发区中，中、壮年病例更为多见。因此，筛查对象一般宜为高发区30-59岁的自然人群。
（三）筛查方法。筛查的方法应简单、安全、费用低廉且易为群众接受。目前，常用的方法有：
1、询问筛查对象的病史和肿瘤家族史。此方法最为简便，也极为有效。筛查对象主诉的一些症状以为临床医生提供重要的信息，使临床医生加强询问病史和家族史的重要性。特别应注意一些临床表现为鼻咽癌的危险信号，包括：①。鼻塞、涕血；②听觉不灵、耳鸣；③头疼、面部麻痹或疼痛；④应视；⑤颈部淋巴结肿大等等。有上述临床表现的对象应怀疑鼻咽癌的可能性。鼻咽癌家族成员患鼻咽癌的危险性显著高于正常人。特别是一级亲属间患鼻咽癌的危险性更高。
2、鼻咽间接镜检查 鼻咽间接位检查，工具和操作较简单，可以直接窥视鼻咽腔。对诊断鼻咽癌和发现早期粘膜病变具有重要意义；对每个筛查对象都应争取做此检查。但此法要求检查者要有熟练操作技能和长期临床经验，以免判断失误。
方法：受检者正坐，头稍前倾，张口，用鼻呼吸，检查者左手持压舌板，压下舌前2／3，扩大咽弓舌根距离，右手持加温而不烫的鼻咽镜，镜面向上，送入软腭背面与咽壁之间，尽量避免触及舌根、咽弓、咽壁，以免引起恶心，影响检查。旋转镜面可观察到鼻咽各壁的结构。应按顺序依次检查鼻咽顶（特别是前顶区）、两侧壁（尤其注意检查咽隐窝），并进行两侧对比。检查中应特别注意鼻咽粘膜有无充血、粗糙、溃疡、浸润、新生物及鼻咽腔双侧是否对称，鼻咽腔是否狭窄。凡孤立性结节或不对称粘膜下隆起，特别是在侧壁或在腺样体基础上发生者，更应注意。一般情况下，大多数受检者可在间接鼻咽镜下窥视到鼻咽各壁的正常结构或异常改变，若咽反射敏感者，可订1％～2％的可卡因喷咽1～3次做粘膜表面麻醉后再检查。
3．颈部淋巴结触诊鼻咽癌颈淋巴结转移率很高（60．3％-86．1％），且出现较早。并可发生在耳鼻症状出现以前，有11.05%的患者是以颈块为首发症状的。据统计，在鼻咽癌高发区，颈淋巴结肿大的患者约80％为肿瘤；其中约80％为恶性,在恶性肿瘤中又有约80%份为鼻咽癌。所以,筛查时应重视颈淋巴结的检查。颈部淋巴结触论，方法简单l病人无明显不适，且对妨查鼻咽癌病人具有重要意义。因此，对每个筛查对象都应进行此检查。检查时应注意依顺序检查,以免遗漏,动作应轻柔。一般可按如下顺序进行：①颈深上组淋巴结，即颈内静脉链前方(二腹肌后腹深面)或后方(乳突尖前下方和胸锁乳突肌的深面)的淋巴结，以及额深中,下组淋巴结;(2)颈后三角区的副淋巴结链；③锁骨上区的颈横动脉淋巴结链；④颁下、颏下耳前、枕前,枕后等浅级组淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移，最常出现在颈深上组淋巴结的前组（二腹肌后腹下方）或后组（在乳突尖下方和胸锁乳突肌的深面，一部分首先出现在预后三角区的副神经淋巴结。检查到这些部位淋巴结肿大，特别是颈深上组淋巴结时，应高度怀疑鼻咽癌。
4.鼻咽纤维镜检查由于鼻咽纤维镜镜身柔软，操作方便，有放大的作用，并可在直视下直接咬取可疑组织进行活检。因此，这一检查方法已广泛用于鼻咽癌的筛查，且逐渐成为诊查鼻咽部疾患的常用方法。但此项检查价格较间接鼻咽镜检查的价格昂贵，因此应掌握好适应症。鼻咽纤维镜检查适用于：①凡无法用间接镜检查鼻咽者，如张口困难，咽反射极敏感，腭垂过长，软腭和腭垂紧贴咽后壁（检查不合作），小儿，体弱者，颈标强直及卧床不起者；②EBV血清学检测符合高危人群（标准详后），间接镜检查阴性者；③预淋巴结转移癌，原发灶未明者；④间接镜检查发现鼻咽部新生物、但病灶细小或部位隐蔽，估计一般活检困难者；（5）临床上鼻咽癌与鼻咽纤维血管瘤难鉴别者。
方法：先用2%麻黄素喷雾双侧鼻腔以收缩鼻甲及收缩微小血管，用 1％～2说的可卡因喷雾观测鼻腔及吸入鼻咽作表面麻醉，各2-3次后，病人仰卧于操作室检查床上，纤维镜用0．05％～0.1％洗必泰水,75％酒精作常规消毒后，术者左手持鼻咽纤维镜操纵部,右手持纤维镜插入部的上方，从一侧鼻腔经下鼻道插入纤维镜至鼻咽部，通过调节弯曲部的角度,以观察鼻咽腔的各个壁，了解其结构、粘膜色泽,有无新生物及新生物大小、部位,形态等。在进镜及退镜过程中，仔细观察双侧鼻腔有无可疑病灶。
5.EB病毒抗体的检测 多年来人们期望发现一种简便的方法，如取一点血或分泌物即可较准确地诊断或预测某一种癌的发生。当前虽未完全达到目的,但在鼻咽癌方面可以说取得了一定的进展，即通过检测血清中的EB病毒抗体水平，来预测鼻咽癌的发生。EB病毒和鼻咽癌呈密切相关。其多种抗原抗体水平在正常人与鼻咽癌病人间差别甚大,且平均可早于鼻咽癌病理确诊前16～41个月出现阳性。因此，通过定期监测抗体水平和抗体变化趋势，对鼻咽癌的发生有预测作用，有可能发现非常早期的鼻咽癌，甚至发现一些无任何临床表现及在间接镜下也未见异常的病人。目前，常规应用于鼻咽癌筛查的指标有VCA／IGA（EB病毒壳抗原抗体IgA）、 EA／IGA（早期抗原抗体 IgA）、EDAB（DNA酶中和率）。鼻咽癌的检出率与抗体水平有关。
（1）VcA/IgA的检测：VCA／IGA诊断鼻咽癌的灵敏度较高但特异度低。用常规免疫酶法检测，当VCA／Ig》1：5时，鼻咽癌患者的阳性率为90．4％，正常人中的阳性率为6．25％，鼻咽癌的检出率为253．1／10万人年。因此，VCA／ IgA可作为一个粗筛的指标。当VCA／IGA》1：80时，鼻咽癌的检出率为1794．00/10万人年，敏感度为50.9%，特异度为 95． 2％，VCA／IgA>1：80者应被视为鼻咽癌的高危人群。目前，VCA/IGA检测常规使用间接免疫酶法。间接免疫酶法检测时，所用抗原为产病毒的类淋巴母细胞株B95-8细胞，取活细胞为90％以上的传代细胞制成涂片。第二抗体为辣根过氧化酶标记的羊抗人SIgA抗体。具体检测方法是：①将保存于2-10摄氏度的细胞涂片取出，电吹风吹干，去除水气；③用附PH7，4， 0.01MOl/l PBS（磷酸缓冲液）将待检血清按1:5、1：10和1：Zo稀释，滴加于细胞涂片小孔内，右边两孔分别加入VCA／ IgA阳性对照血清及PBS阴性对照，勿使溢出。置37℃湿盒作用30分钟，用PBS轻洗3次，每次5分钟，末次洗后用电吹风吹干。滴加酶标抗体于各小孔内，置37℃湿盒中作用60分钟，同法清洗3次，待显色；③将少量底物缓冲液加入 DAB（3， 3'-二氨基联苯胶）的安瓿中，使其充分溶解，混匀在总量为I0ML的底物缓冲液中；(4)将3 ％过氧化氢溶液用蒸馏水作 10倍稀释。。吸0.1ML加入已溶解的DAB中，混匀，滴加于待显色的图片上，使各孔浸没，避光作用15～30分钟。本液于用前配制。倾去显色液，置于无水酒精中浸3分钟脱水；⑤滴加中性树胶于图片上，加盖玻片封固；（6）用普通显微镜观察结果。
对上述检测结果的判断标准如下：
阴性细胞：细胞不着色，或呈浅棕色的背景颜色； 阳性细胞：为棕色的细胞，在胞膜周围着色较深。
(2）EA/IgA的检测：EA抗体在鼻咽癌主要是D成分抗体，对诊断鼻咽癌病人有较高特异性，但灵敏度低。用常规的免疫酶法检测，EA／IGA》1：5时，诊断鼻咽癌的灵敏度只有50％左右，而鼻咽癌的检出率较高，为3692.14／10万人年。因此，EA/lgA的检测不适宜作为初筛的方法。于检测时可用间接免疫荧光法或免疫酶法，抗原是经过EB病毒重感染IUDR（碘代脱氧尿嘧啶核苷）、BUDR（溴脱氧嘧啶核苷）激发RAJI细胞，它只产生EA抗原而不产生VCA抗原。经用辣根过氧化物酶标记羊抗人均IGA抗体（HRP-抗人IGA）即可检测人血清EB病毒的 EA／lgA抗体。免疫酶法的检测步骤如下:①吸取将检血清25UL,加 100UL血清处理，摇匀。置37摄氏度孵育l小时后,2000R/MIN离心 20分钟,上清液为1:s稀释的血清标本;(2)将细胞片在室温下 吹干。取处理后的血清标本PH7. 4，O．01MOL/L的PBS液稀释至 1：10，分别滴加于细胞片上，每份标本的每个稀释度（1:5和1： 10）加1孔,每孔约5UL。左侧第一行4孔,2孔加鼻咽癌阳性 血清对照。另2孔加阴性血清对照；③将加样细胞片置37摄氏度湿 盒孵育45分钟,用pH7.4，0．0lMOL/L的PBS液洗3次，每次 5分钟，吹干；④用一支酶标抗体稀释液稀释一支酶标抗体， 溶解后滴加于细胞片上，每片1ML，37℃湿盒孵育45分钟， PBS洗片如(3)；⑤将一支底物中滴加蒸馏水至25ML后，溶解 一支DAB，加3 ％过氧化氢25UL，用于两片细胞的显色反应； (6)将细胞浸泡于显色液5分钟，取出细胞片放入蒸馏水内漂洗 一次，吹干;(7)用普通显微镜观察结果。
对上述检测结果的判定标准如下：
阴性血清:细胞不着色;阳性血清：细胞呈褐色、计阳性细胞数。
（3）DNA酶活性的检测：实验研究提示EB病毒DNA酶可能是EA的某一种成分，与EA生成密切相关。可以认为DNA酶抗体的出现，是EB病毒处于增殖期的表现，其含量高低直接反映了病毒复制的活跃程度。EDAb诊断鼻咽癌的敏感度和特异度也随抗体水平的不同差异有显著性。EDAb≥30％时，鼻咽癌的检出率为 1787．9／ 10万人年，EDAb ≥60％时，鼻咽 癌的检出率为3448．27／10万人年。EDAb ≥60％者应被视为鼻咽癌的高危人群。
方法：将被检血清5-20uL加入容积为5ML沉淀管中，再加入工作酶5～20UL，摇匀，置室温20分钟。然后对加入新配制的1：30巯基乙醇5UL，14C-DNA混合液100UL。最后加水至200UL，置 37℃10～ 20分钟，使 DNA酶水解14C－DNA释放14C-胸腺嘧啶核苷酸。最后加入小牛胸腺DNA及三氯醋酸停止酶反应。离心后测定上清液的14C放射性计数。根据酶活性降低程度和／或按公式计出抗酶率，DNA酶抗体的中和率≥30％者为阳性。
抗酶率的计算方法有二：
抗酶率为待测血清中和加入酶的百分数：
（1-等测血清的DPM）
抗酶率=--------------------×100%
酶液DPM
抗酶率为与加有正常血清的酶活性相比（以正常血清的抗酶率为0），待测血清中和酶活性的百分数：
（1-等测血清的DPM）
抗酶率=--------------------- ×100%
正常人血清DOM平均值
注：DPM表示酶活性数值
鼻咽癌的检出率不但和抗体水平有关，而且和抗体的变化趋 势有关。通过对高发现场进行长期的前瞻性研究，结果显示 VCA/IGA、EA/IGA、EDAB任何单项呈持续高滴度或滴度持续
升高人群，鼻咽癌检出率为583.09／10万人年，而无单项持续高滴度或滴度持续升高人群则为19．48／10万人年，二者有显著性差异。因此,VCA／IgA、 Eaf/lgA、 EDAB任何单项持续高滴度或滴度持续升高者，应被视为鼻咽癌的高危人群。
当这三种指标中任何两项或三项做联合检测呈阳性时，鼻咽癌的检出率有显著提高（3424．9-7305.9/10万人年），也应被视为高危人群。
综上所述，VCA／IgA≥1:80、EDAb≥60％及VCA／IgA、EA／IgA；EDAb 三项指标中任何两项阳性或三项中任何单项高滴度或滴度持续升高者，属于鼻咽癌病危人群。
（四）筛查的流程 鼻咽癌筛查的方法很多。但各种方法的的灵敏度和特异度不一，成本和实施的条件也不同。因此，各种筛查方法应按一定的组合和流程执行，方能收到最佳筛查效果。鼻咽癌筛查的对象很广泛，包括高发区所有30-59岁的自然人群，粗筛查时应使用简便且灵敏度高的方法，尽量减少漏诊。筛查试验阳性人群应再进一步给以诊断试验力求确诊，非鼻咽癌者应尽量排除，对不能排除的可疑对象应进行随访。筛查开始时，一般先对所有筛查对象询问病史，并做头颈部体格检查（包括鼻咽间接镜检查和颈部淋巴结的触诊）及EB病毒VCA/IGA≥1：5的筛查对象应进一步做EA/IGA、EDAB的检测。其余的筛查对象则按自然人群处理，即每5年筛查～次。多项EB病毒抗体检测符合血清学高危人群者，应做鼻咽光纤镜检查及病理检查。光纤镜检查发现可疑病灶时，应在该病灶处取活检。光纤镜未发现可疑病变时，应在双侧隐窝和鼻咽顶部分别取组织进行活检。对病理报告为鼻咽癌的患者应及时治疗；中重度异型增生／化生的癌前病变患者，应每6个月监测一次；其余对象则每1年监测一次。每次是否均需做活检应视具体情况而定，筛查流程可归纳为如图2－1。
（五）筛查频度及评价 筛查额度的确定受多种因素的影响，既要考虑鼻咽癌的疾病自然史，又要对筛查的成本、效果/效益作综合分析，不同的危险对象筛查额度应不同。从对高发区四会、中山和广州所进行的近10年的前瞻性研究结果可以看出：随着筛查间隔的延长，筛查的费用逐渐下降。但当筛查间隔增加到7年以上时，平均拯救每人年的费用反而增加。另外，在筛查间隔内。EB病毒抗体阴性对象的筛查间隔与阳性对象的筛查间隔差别越大，平均拯救每人年的筛查费用也越低。提示加强EB病毒抗体阳性人群的筛查密度，相对减少EB病毒抗体阴性人群的筛查密度，可提高筛查的成本效益。随着筛查间隔的延长，筛查发现病例占总病例的比例逐渐下降，晚期病例占所有鼻咽癌病例的比例逐渐增加，筛查效果（总拯救人年数）也逐渐下降。综合以上影响因素，鼻咽癌的筛查频度可确立如下：
1．在鼻咽癌高发现场，对30～59岁的自然人群每隔5年做一次筛查；
2． EB病毒抗体阳性（ VCA／IGA≥l：5）及鼻咽粘膜有异常的人群，每1年监测一次；
3．对EB病毒抗体阳性的高危人群每1年监测一次；
4．对鼻咽粘膜中、重度异型增生/化生的鼻咽癌癌前病变者应每6个月监测一次。
（六）随访的要求 由于EB病毒抗体的检测对鼻咽癌的发生有预测性，初筛检测结果为阴性的人，通过一定时间的监测，部分阳转，其中少数人群可能检出鼻咽癌。因此，筛查成败的一个关键因素就是对不同患癌危险的人群坚持长期随访。对每一个筛查对象都要建立一个随访记录本。每次随访时都要认真作好随访记录，并根据每次监测结果，调整以后的随访间隔。
在筛查实施中，还要作好宣传教育工作。在筛查地区可开展文字、广播、电视等方式的鼻咽癌防治知识的教育，包括介绍发病危险因素、早期症状、人群筛查、早诊与早治等，增强人群对鼻咽癌筛查重要性的认识。在随访过程中，才可疑对象一定要作好解释工作，一方面消除他们的紧张情绪，同时，又使他们认识到只要坚持随访，早期发现鼻咽癌能取得好的效果，从而提高对筛查的依从性。
五、筛查试验阳性对象的处理
按照筛查流程，通过各项筛查方法可检出患鼻咽癌的高危人群。对高危人群还要进一步通过诊断试验来确诊。目前，鼻咽癌的确诊方法是鼻咽活检和病理诊断。
（－）鼻咽活检在鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查时，如发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤时，及EB病毒抗体检测符合高危人群的筛查对象，均需要作活体组织检查，以明确病理诊断。鼻咽活检可在间接镜或纤维镜明视下进行。
1．间接鼻咽镜下鼻咽活检法
（1）鼻咽活检：在发现病灶的同侧鼻腔，用蘸有1％一2％的可卡因棉棒，经鼻腔底部插人鼻咽进行表麻，并同时用1％～2%麻黄素棉棒插入鼻腔收缩下鼻甲及鼻咽微小血管，3～5分钟后可经鼻腔将直头活检钳送入鼻咽部，在间接鼻咽镜观察下，对准病灶咬取组织送检；
（2）经口活检：如病灶位于鼻咽后壁、侧壁或底壁，以及肿瘤侵犯口咽时，可经口腔在软腭后方向上伸人翘头式活检钳（可在间接镜观察指导下）钳取组织送检。
2．鼻咽纤维境下鼻咽活检，目前应用鼻咽纤维镜作鼻咽活检的方法有以下几种：方法一，为经纤维镜活检通道，用纤维镜专用活检钳进行活检；方法二，为不经纤维镜活检通道的"纤维镜翘头钳经口活检法；方法三，为"纤维镜直头钳经鼻活检法。在多年的实践观察中，证实后者最方便、实用、故推荐应用。
活检操作方法：在鼻咽纤维镜检查中，当发现鼻咽病灶后，腾出右手取普通金属直头活检钳，在同侧鼻腔进钳直达鼻咽病变部位，在纤维镜明视下，咬取大块组织送检。如肿瘤病灶偏于侧壁（如咽隐窝、咽鼓管隆突等部位）可用小翘头金属钳插人咬取；如一侧鼻腔因鼻中隔偏曲、界甲肥厚、鼻息肉等无法进钳时，可先用纤维镜探清病灶部位及深度，退出纤维镜，进钳咬取组织后，再重插入纤维境以观察咬取部位的正确与否；如鼻腔宽阔，可用活检钳与纤维镜同侧进入作活检。对于粘膜下型的鼻咽肿瘤（局部光滑隆起，表面粘膜正常），可在纤维镜指导下，用活检钳先咬破一缺口，再在此缺口下深咬l-2次，以获取阳性病理结果。
由于操作过程中，纤维镜通道接脚踏电动负压吸机，可随时吸净鼻咽分泌物及血污，以保证在明视下活检及观察活检后创口情况，故本法安全可靠。由于在纤维镜直视下用金属直钳活检，故可在触及肿物时，容易体会肿物的质地及活检手感。通过活检手感及肿物质地和活检后创口情况，可初步了解肿物的属性。
EB病毒抗体检测符合高危人群标准以及颈淋巴结出现转移癌，而IM检查未发现鼻咽病灶，也应于鼻咽癌的好发部位作"盲目"活检，以发现隐匿性鼻咽癌。一般在观测隐窝及鼻咽顶部分别咬取组织做病理检查。
（二）病理检查 送检组织应做常规HE染色，除了判断是否为鼻咽癌外，还应注意鼻咽粘膜的异型性病变，因为在异型性变中有相当一部分会发展成癌。目前鼻咽癌组织学分类各家意见尚未完全统一。国外多采用1991世界卫生组织提出的分类，可分为角化性鳞状细胞癌、非角化性癌和未分化癌三型：而国内多数专家推荐使用1991年制定的（鼻咽癌诊治规范）的病理分类方案。
I原位癌。
II浸润癌：①微小湿润癌；②鳞状细胞癌：包括高度、中度和低度分化的鳞状细胞癌；③腺癌：包括高度、中度和低度分化的腺癌。
III泡状核细胞癌。
IV未分化癌。
鼻咽粘膜上皮的异型性病变包括不典型增生及化生。分为轻、中、重三个等级。轻度不典型增生或化生间变细胞占全层的1/3，中度不典型增生或化生间变细胞占全层的2/3，重度不典型增生或化生间变细胞占全层的2/3以上，但未达全层。病理学家认为，动物实验显示，鼻咽粘膜上皮中重度异型增生或化生为鼻咽癌的癌前病变。大量流行病学前瞻性观察同样表明：病理检查，诊断为鼻咽粘膜呈中、重度异型增生或化生者，应被视为处于鼻咽癌癌前病变（鼻咽癌检出率1106.00/10万人年）。尽管如此，但并非所有的癌前病变均发展成癌。已发现其病理改变是可逆的，甚至可回复到正常的粘膜上皮。
通过研究已发现，一些指标有助于判断癌前病变者的癌变风险.各单位可根据具体情况选择。
1. 癌前病变组织血管形态改变 对癌前病变组织作第VIII因子相关抗原免疫组化染色。显示间质血管，图象分析作血管密度、面积、周径、形态因子5项形态参数计量，以鼻咽慢性炎症上皮无明显病变者间质血管形态参数作参照标准。发现血管密度、截面积、直径、周径均大于标准，形态因子小于标准者 为癌变风险高的人群。
2. 报染核仁组成区（AGNORS）近年来研究认为核仁组成 区(NORs)的量及活性变化与肿瘤发生有一定联系。除了发现 鼻咽癌患者外周血淋巴细胞NORs的数量频率和联合频率明显高 于高危人群外，还进一步发现癌前病变与癌及不同类型形之间， NORs在数量上和形态学上的规律性结果，①不仅鼻咽高分化 鳞癌、泡状核细胞癌和低分化鳞癌细胞内局加AGNORS增高，而且 在异型增生细胞内也有较高的AGNORS计数，但明显低于分化 差的癌组织;②除数量上差异外，异型增生细胞核内AGNORs颗粒大小、形态较为一致,甚少见到直径超过2UM的大型颗粒；但在癌细胞内AGNORS大、中型颗粒占比例高，规则型颗粒占比例低,分会越差者,这种改变越明显。这种特点可作为确立癌前病变及其恶变风险评估指标.
3.增值细胞核抗原(PCNA) PCNA的阳性率与肿瘤的恶 性程度及患者预后有关。以免疫组化ABC法检测鼻咽活检组织PCNA表达，发现鼻咽癌表达阳性率为94.2 ％,异型性改变表达为70.0%,单纯性增生为3.9%.提示PCNA表述强度可作为判断鼻咽癌恶性程度，癌前病变的癌变风险的指标。
4．EB病毒基因、基因表达产物 利用EB病毒基因、基因表达产物去检测在鼻咽癌发生过程中不同阶段，不同组织学改变的表达状况预测其恶变风险研究，已取得不少成果。
（1）EB病毒 DNA 1970年ZUR月日HAUSEN首先发现鼻咽癌活检组织中含有EB病毒DNA。新近研究显示EB病毒DNA除了在鼻咽低分化癌和高分化癌均存在外。还存于部分鼻咽中、重度异型增生或化生的细胞内。并显示从正常上皮到中、重度异型性改变到癌，其EB病毒DNA阳性细胞数及细胞阳性强度存在越来越增高趋势。但并不存在于正常鼻咽组织、鼻咽慢性炎症组织和正常人胚上皮。因此其表达阳性强度可作为癌前病变恶变风险指标。
（2）EB病毒潜伏基因EBERs对鼻咽癌形成不同病理阶段EBERs表达状况研究显示；鼻咽癌，特别是低分化鳞癌EBERs表达全部阳性，而在癌前病变则部分表达阳性、但正常或单纯性增生或化生均阴性。因此，EB病毒EBERs在癌前病变的表达可作为恶变风险指标。
六、检出病例的治疗原则
筛查出来的鼻咽癌病人。一定要尽早治疗。筛查的最终目的是提高早诊率，从而降低鼻咽的死亡率。通过筛直使在批早期病例被检出。对这部分病例一定要抓紧时间及时安排病人治疗。由于鼻咽癌的病程进展非常迅速，未治疗的患者平均生存期仅18．7个月。在一年内大约60％的I期鼻咽癌病人发展为II期，几乎 100％的II期鼻咽癌病人发展为III期。如不及时治疗，早期病人会很快进展到晚期，减少了获得治愈的机会。筛查出来的病人多为早期．但也有-批晚期病例。对不同分期的病人，应给予分层综合治疗。
l．T1-2N0-1患者进行单纯放射治疗预后较好；对于咽旁、后鼻孔轻度受侵的患者，宜外照射50一56Gy后给予后装腔内照射20-30GY；
2．T3-4N0-1患者有较高的局部复发率，治疗时，采用高剂量外照射或超分割放射治疗，加用诱导化疗和（或）同时期化放疗以提高局控率。药物以DDP和5-Fu为主；
3． T1－2N2－3患者远处转移率较高（ 27 ％），放射治疗配合全身化疗应该考虑，以减少远处转移的发生；
4．T3-4N2-3 患者远处转移率高达44．7％，同时其局部区域复发率也较高，放疗配合化疗是必要的，根据具体情况，可采用诱导论疗、同时期化放疗和辅助放疗，争取进行4-6个疗程。
七、筛查的成本、效果、效益分析
一项疾病筛查方案能否在人群中实施并获得预期的效果取决于实施前对筛查方案的成本、效果、效益的综合评价研究。
鼻咽癌筛查的成本，尤其是大规模筛查的费用不可低估。包括直接用于各项筛查实验的费用，如临床检查、EB病毒各项抗体检查、鼻咽纤维镜检查的费用等，还应包括筛查出的可疑对象进一步诊断、治疗和随访所需的费用。严格的说尚应包括某些难以计算的消耗，如因参加筛查而造成的误工损失，筛查时的不适以及筛查阳性所造成的精神负担等。
筛查的效果、效益则较难评价。理想的筛查效果评价研究设计是随机对照研究，并且要求在一个足够大的人群中进行较长时间地观察。但现场研究由于种种条件的限制而无法完全满足以上条件。但在对鼻咽癌疾病自然史认识的基础上，可通过计算机模拟一个较大人群的疾病发展史及各种筛查方案在该人群实施的结果，以此评价和预测筛查效果，并做成本效果、效益分析，进取在；；较少花费下能获得最大效果的筛查方案，提出优化筛查方案。模拟方法具有许多现场研究方法所欠缺的优点：① 能充分利用各种来源的信息；如来自临床研究、现场研究、卫生保健和疾病监测各方面的资料；②节省人力和物力；模拟研究通过从现场研究提取信息，模拟较大规模人群的各种筛查方案的实施效果，得到较确定的评价结果，从中选择较优方案。大大节省了人力、物力和时间；③敏感性分析；通过模拟不同筛查参数变化对筛查成本效益的影响，一是评价模拟模型的稳定性，二是探索今后改善筛查方案的途径。
本方案就是在鼻咽癌高发区前瞻性研究的基础上，建立了鼻咽癌疾病自然史的MARKOV模型。模拟各种筛查方案。计算10万人群从30-59岁按筛查方案定期实施筛查的成本，拯救人年数和平均拯救每人年的筛查费用，选出在较少花费下能获取最大效果的优化筛查方案。
八、筛查的注意事项
1．发挥多种社会力量实施端查肿瘤筛查是个部社会性的工作，同其他肿瘤一样鼻咽癌的筛查必需充分依靠多种社会力量。要充分利用现有初级卫生保健网、发挥社区综合防治优势同时，筛查应纳入初级卫生保健内容，列入政府卫生工作议事日程，有目标、有指标、有考核和监督。在社区防治工作中，应发挥社区领导小组的组织协调作用，防治专业人员与社区卫生工作者密切结合，最大限度发挥综合防治的优势。
2．建立筛查的质量考核 筛查是在大面积的人群中进行的肿瘤防治工作。工作量大，涉及的肿瘤防治部门众多。为了防止各部门的工作质量参差不齐，保证筛查的质量，应建立筛查的质量考核制度。对各部门的工作定期进行抽样调查、复核。发现质量问题及时纠正。
3．建立筛查信息的登记、储存和处理系统 对筛查的大量信息，首先应建立筛查对象的个案登记制度，个案登记的内容一要全面，规范。同时，对鼻咽癌的个案登记资料还要进一步录入计算机，以便于进一步汇总整理，指导筛查实施并评价筛查的效果。
九、筛查方案摘要
（一）对象 死亡率≥6/10万（中国标化）的鼻咽癌高发地区。
（二）抽查对象 鼻咽癌高发区30-59岁的自然人群。
（三）筛查监测基本指标 ①头颈部物理检查；②EB病毒VCA/IGA、EA/IGA、EDAB的检测；③鼻咽光纤镜检查、活检组织病理检查。
（四）筛查的步骤与频度
1．对所有筛查对象询问病史和家族史，作为颈部体格检查（鼻咽间接镜检查和颈淋巴结触诊）及VCA/IGA的检测。鼻咽粘膜异常者，在异常部位进行鼻咽活检和病理检查；VCA/IGA阳性者进入②。其余，每5年筛查一次。
2．进行EA/lgA、EDAB的检测。符合血清学高危人群标准者。作鼻咽活检和病理检查。确诊鼻咽癌者，进行治疗；癌前病变者每6个月监测一次；不能确诊者每1年监测一次。
3．非高危人群每2年监测一次。
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